BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Perubahan – perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan kemungkinan timbulnya beberapa golongan penyakit misalnya penyakit gout rthritis.
Gout akut biasanya terjadi pada pria sesudah lewat masa pubertas dan sesudah menopause pada wanita, sedangkan kasus yang paling banyak diternui pada usia 50-60. Gout lebih banyak dijumpai pada pria, sekitar 95 persen penderita gout adalah pria. Urat serum wanita normal jumahnya sekitar 1 mg per 100 mI, lebih sedikit jika dibandingkn dengan pria. Tetapi sesudah menopause perubahan tersebut kurang nyata. Pada pria hiperurisemia biasanya tidak timbul sebelurn mereka mencapai usia remaja.
Gout Akut biasanya monoartikular dan timbulnya tiba-tiba. Tanda-tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan peradangan lokal. Pasien mungkin juga menderita demam dan jumlah sel darah putih meningkat. Serangan akut mungkin didahului oleh tindakan pembedahan, trauma lokal, obat, alkohol dan stres emosional. Meskipun yang paling sering terserang mula-mula adalah ibu jari kaki, tetapi sendi lainnya dapat juga terserang. Dengan semakin lanjutnya penyakit maka sendi jari, lutut, pergelangan tangan, pergelangan kaki dan siku dapat terserang gout. Serangan gout akut biasanya dapat sembuh sendiri. Kebanyakan gejala-gejala serangan Akut akan berkurang setelah 10-14 hari walaupun tanpa pengobatan.
2. Tujuan Penulisan
Tujuan umum :Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal yaitu Gout Artritis
Tujuan khusus :
Mahasiswa dapat menjelaskan :
• definisi penyakit Gout Artritis
• etiologi penyakit Gout Artritis
• manifestasi klinik Gout Artritis
• Patofisiologi penyakit Gout Artritis
• komplikasi penyakit Gout Artritis
• pemeriksaan diagnostik penyakit Gout Artritis
• penatalaksanaan penyakit Gout Artritis
• asuhan keperawatan yang harus diberikan pada klien dengan Gout Artritis
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR MEDIK
1. Pengertian
Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria dari pada wanita. Pada pria sering mengenai usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa menopause. Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas.
Gout adalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi dan jari (depkes, 1992). Penyakit metabolik ini sudah dibahas oleh Hippocrates pada zaman Yunani kuno. Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elite yang disebabkan karena terlalu banyak makan, anggur dan seks. sejak saat itu banyak teori etiologis dan terapeutik yang telah diusulkan..
Gout adalah kerusakan metabolic yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi serum asam urat dan deposit kristal asam urat dalam cairan sinovial dan disekitar jaringan sendi. Gout juga dapat didefinisikan sebagai kerusakan metabolisme purin herediter yang menyebabkan Peningkatan asam urat yang terakumulasi dalam jaringan tubuh dan sendi.Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berdasarkan efek genetic pada metabolisme purin (hiperuresemia). Pada keadaan ini biasa terjadi over sekresi asam urat atau detek renal yang mengakibatkan sekresi asam urat/kombinasi keduanya.
Artritis pirai (gout) adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui secara jelas dan dapat diobati secara sempurna. Secara klinis, artritis pirai merupakan penya-kit heterogen meliputi hiperurikemia, serangan artritis akut yang biasanya mono-artikuler. Terjadi deposisi kristal urat di dalam dan sekitar sendi, parenkim ginjal dan dapat menimbul-kan batu saluran kemih. Kelainan ini dipengaruhi banyak faktor antara lain gangguan kinetik asam urat misalhya hiperurikemia. Artritis pirai akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaring-an terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Tidak semua orang dengan hiperurikemia adalah penderita artritis pirai atau sedang menderita artritis pirai. Akan tetapi risiko terjadi artritis pirai lebih besar dengan meningkatnya konsentrasi asam urat darah.
2. Etiologi
Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperuresemia. Hiperuresemia terjadi karena :
1. Pembentukan asam urat berlebihan
a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah
b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan
karena penyakit lain seperti leukimia, terutama bila diobati dengan sitostatistika, psoriasis, polisitemia vena dan mielofibrosis
2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal.
a. Ginjal yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui.
b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik
3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun secara klinis hal ini tidak penting.
Tetapi beberapa kasus menunjukkan adanya hubungan dengan defek genetik dalam metabolisme purin. Imkompletnya metabolisme purin menyebabkan pembentukan kristal asam urat di dalam tubuh atau menimbulkan over produksi asam urat. Over produksi asam urat ini dapat juga terjadi secara sekunder akibat beberapa penyakit antara lain:
• Sickle cell anemia
• Kanker maligna
• Penyakit ginjal
Penurunan fungsi renal akibat penggunaan obat dalam waktu yang lama (diuretik) dapat menyebabkan penurunan ekskresi asam urat dari ginjal.Penyebab Gout dapat terjadi akibat hiperusemia yang di sebabkan oleh diet yang ketat atau starpasi, asupan makanan kaya purin (terang-terangan/jeron) yang berlebihan atau kelainan Herediter.
3. Patofisiologi
Asam urat adalah produk sisa metabolisme purin. Pada keadaan normal terjadi keseimbangan antara produksi dan ekskresi. Sekitar dua pertiga (2/3) Jumlah yang, diproduksi setiap hari diekskresikan melalui ginjal dan sisanya melalui feses. Serum asam urat normal dipertahankan antara 3,4 – 7,0 mg/dl pada pria dan 2,4 – 6,0 pada wanita, pada level lebih dari 7,0 mg/dl akan terbentuk kristal monosodium urat.
Faktor-faktor yang merupakan presipitasi pembentukan kristal dan deposit di jaringan antara lain :
• Penurunan PH cairan ekstraseluler
• Penurunan protein plasma pengikat kristal-kristal urat
• Trauma jaringan
• Peningkatan kadar asam urat dari diet
Biasanya menyerang satu persendian, terjadi secara tak terduga, terjadi pada malam hari yang dapat dipicu oleh trauma, konsumsi alkohol dan pembelahan. Pada level ini asam urat di dalam persendian menimbulkan respon inflamasi, selanjutnya leukosit Poli Morfo Nuklear (PMN) menginfiltrasi persendian dan memfagosit kristal-kristal urat yang menyebabkan kematian leukosit PMN, pengeluaran enzim-enzim lisosom serta mediator-mediator inflamasi lainnya kedalam jaringan. Hal ini menyebabkan sendi yang terserang terlihat kemerahan, papas, bengkak dan terasa nyeri.
Sekitar 50% serangan gout arthritis akut terjadi pada sendi metatarsophalangeal tumit, sedangkan bagian tubuh lain yang juga mengalami serangan; ankle, tumit, lutut, jari-jari tangan dan siku. Nyeri bertambah dalam beberapa jam yang disertai keluhan demam serta peningkatan angka leukosit (white blood cell) dan sedimen rate.Serangan akut gout ini dapat terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Hampir 60% penderita mengalami serangan ulang setelah satu tahun.
4. Manifestasi klinis
Secara klinis ditandai dengan adanya atritis, tofi, dan batu ginjal. Yang penting diketahui bahwa asam urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat. Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering terbentuk tofi pada daerah-daerah telinga, siku, lutut, dorsum pedis, dekat tendo Achilles pada metatarsofalangeal digiti I, dan sebagainya.
Pada telinga misalnya, karena permukaannyayang lebar dan tipis serta mudah tertiup angin, kristal-kristal tersebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian pula di dorsum pedis, kalkaneus, dan sebagainya karena sering tertekan oleh sepatu. Tofi itu sendiri terdirri dari kristal-kristal urat yang diklilingi oleh benda-benda asing yang meradang, termasuk sel-sel raksasa. Serangan seringkali terjadipada malam hari. Biasanya sehari sebelum pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun karena rasa sakit yang hebat sekali.
Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam, disebut podagra. Bagian ini tampak membengkak, kemerahan, daan nyeri sekali bila disentuh. Rasa nyeri berlangsung beberapa hari sampai satu minggu, lalu menghilang. Sedangkan tofi itu sendiri tidak sakit, tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua untuk serangan ini.
Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinovia, tulang rawan, bursa dan jaringan lunak. Sering timbul tulang rawan telinga sebagai benjolan keras. Tofi ini merupakan menifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10 tahun setelah serangan artritis akut pertama.
Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:
1. Mikrotofi, dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nekrosis
2. Pielonefritis kronis
3. Tanda-tanda arterosklerosis dan hipertensi
4. Tidak jarang ditemukan pada pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah, Nefrolitiasis karena endapan asam urat tanpa adanya riwayat gout, yang disebut hiperurisemia asimtomatik. Pasien demikian sebaiknya dianjurkan mengurangi kadar asam uaratnya karena menjadi faktor resiko dikemudian hari ini dan kemudian terbentuknya batu asam urat di ginjal.
5. Pemeriksaan Penunjang
1. Serum asam urat
Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.
2. Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm3.
3. Eusinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.
4. Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.
5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis definitif gout.
6. Pemeriksaan radiografi
Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.
6. Penatalaksanaan
Kolkisin adalah suatu agen anti radang yang biasanya dipakai untuk mengobati serangan gout akut, dan unluk mencegah serangan gout Akut di kemudian hari. Obat ini juga dapat digunakan sebagai sarana diagnosis. Pengobatan serangan akut biasanya tablet 0,5 mg setiap jam, sampai gejala-gejala serangan Akut dapat dikurangi atau kalau ternyata ada bukti timbulnya efek samping gastrointestinal. Dosis maksimurn adalah 4-8 rng, tergantung dari berat pasien bersangkutan. Beberapa pasien mengalami rasa mual yang hebat, muntah-muntah dan diarhea, dan pada keadaan ini pemberian obat harus dihentikan.
Gejala-gejala pada sebagian besar pasien berkurang dalam waktu 10-24 jam sesudah pemberian obat. Kolkisin dengan dosis 0,5-2 mg per hari ternyata cukup efektif untuk mencegah serangan gout berikutnya secara sempurna atau mendekati sempurna. Penggunaan kolkisin setiap hari cenderung memperingan episode gout berikutnya, kalau memang serangan gout terjadi lagi. Penggunaan kolkisin jangka panjang tak memperlihatkan efek samping yang berat.
Fenilbutazon, suatu agen anti radang, dapat juga digunakan unluk mengobati artritis gout akut. Tetapi, karena fenilbutazon menimbulkan efek samping, maka kolkisin digunakan sebagai terapi pencegahan. Indometasin juga cukup efektif.
Terdapat tiga obat lain yang berguna untuk terapi penunjang atau terapi pencegahan. Alopurinol dapat mengurangi pembentukan asam urat. Dosis 100-400 mg per hari dapat menurunkan kadar asam urat serum. Probenesid dan Sulfinpirazin merupakan agen urikosurik, artinya mereka dapat menghambat proses reabsorpsi urat oleh tubulus ginjal dan dengan dernikian meningkatkan ekskresi asam urat. Pemeriksaan kadar asam urat serum berguna untuk menentukan etektivitas suatu terapi.
Mungkin dianjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung kadar purin yang tinggi. Di antara jenis makanan ini termasuk jerohan seperti hati, ginjal, roti manis dan otak. Sardin dan anchovy (ikan kecfi semacarn haring) sebaiknya dibatasi.
Untuk membuang tofi yang besar, terutama kalau tofi mengganggu gerakan sendi, maka dilakukan pembedahan.
7. Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :
1. Deformitas pada persendian yang terserang
2. Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih
3. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal
B.KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a.Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
• Keluhan utamanya nyeri yang berat pada ibu jari kaki atau sendi lain.
• Pencegahan penyerangan dan bagaimana cara mengatasi atau mengurangi serangan.
• riwayat gout artritis di dalam keluarga
• obat untuk mengatasi gout
b.Pola nutrisi dan metabolik
• Peningkatan berat badan
• Peningkatan suhu tubuh
c.Pola aktivitas dan latihan
• Respon sentuhan pada sendi dan mcnjaga daerah sendi yang terkena.
• Sendi bengkak dan merah (pertama metatarsal, sendi tarsal, pergelangan kaki, lutut atau siku).
d.Pola persepsi dan konsep diri
• Rasa cemas dan takut untuk melakukan gerakan atau aktifitas.
• Pesepsi Diri dalam melakukan mobilitas.
2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri persendian.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemahaman pengobatan dan perawatan di rumah .
3. Intervensi
1. DP : Nyeri berhubungan dengan proses penyakit
HYD : Klien dapat menyatakan secara verbal bahwa nyeri berkurang, pasien tampak rileks dan nyeri terkontrol.
Intervensi :
a. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit yang nonverbal.
Rasional:
Membantu dalam mengendalikan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program.
b. Berikan posisi yang nyaman, sendi yang nyeri (kaki) diistirahatkan dan diberikan bantalan.
Rasional:
Istirahat dapat menurunkan metabolisme setempat dan mengurangi pergerakan pada sendi yang sakit.Bantalan yang empuk/lembut akan mencegah pemeliharaan kesejajaran tubuh yang tepat dan menempatkan stress pada sendi yang sakit.
c. Berikan kompres hangat atau dingin.
Rasional:
Pemiberian kompres dapat memberikan efek vasodilatasi dan keduanya mempunyai efek vasodilatasi dan keduanya mempunyai efek membantu pengeluaran endortin dan dingin dapat menghambat impuls-impuls nyeri.
d. Cegah agar tidak terjadi iritasi pada tofi, misal menghindari penggunaan sepatu yang sempit, terantuk benda yang keras.
Rasional:
Bila terjadi iriitasi maka akan semakin nyeri. Bila terjadi luka akibat tofi yang pecah maka rawatlah sucara steril dan juga perawatan drain yang dipasang pada luka.
e. Berikan masase lembut.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi atau mengurangi tegangan otot.
f. Ajarkan klien untuk sering mengubah posisi tidur.
Rasional:
Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi.Menstabilkan sendi, mengurangi gerakan atau rasa sakit pada sendi.
g. Ajarkan penggunaan tehnik manajemen stress,misalnya relaksasi progresif, sentuhan terapeutik, dan pengendalian nafas.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, memberikan kontrol dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan colchille, Allopurinol (Zyloprin)
Rasional :
menurunkan kristal asam urat yang mempunyai efek samping, nausea, vomitus, diare, oliguri, hematuri.Allopurinol menghambat asam urat.
2. DP : Hambatan mobilitas berhubungan dengan nyeri persendian
HYD : pasien dapat meningkatkan aktivitas sesuai kemampuan
Intervensi :
a. Kaji tingkat inflamasi atau rasa sakit pada sendi.
Rasional:
Tingkat aktifitas / latihan tergantung dari perkembangan atau resolusi dan proses
inflamasi.
b. Ajarkan pada klien untuk latihan ROM pada sendi yang terkena gout jika memungkinkan.
Rasional:
Meningkatkan atau mempertahankan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. Latihan yang tidak adekuat dapat menimbulkan kakakuan sendi dan aktifitas yang berlebihan dapat merusak sendi.
c. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan. Jadwal aktifitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.
Rasional:
Istirahat yang sistemik selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan, mempertahankan kekuatan.
d. Lakukan ambulasi dengan bantuan misal dengan menggunakan tongkat dan berikan lingkungan yang aman misalnya menggunakan pegangan tangga pada bak atau pancuran dan toilet.
Rasional:
Menghindari cedera akibat kecelakaan atau jatuh..
e. Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan spesialis vokasional.
Rasional:
Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktifitas yang berdasarkan pada kebutuhan, individual dan dalam mengidentifikasi mobilisasi.
3. DP: Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemahaman tentang pengobatan dan perawatan di rumah .
HYD :Pasien dan keluarga dapat memahami penggunaan obat dan perawatan
dirumah.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan pasien dalam mengungkapkan instruksi yang diberikan oleh dokter atau perawat.
Rasional : mengetahui respon dan kemampuan kognnitif klien dalam menerima informasi.
b. Berikan Jadwal obat yang harus di gunakan meliputi nama obat, dosis, tujuan dan efek samping
Rasional:
Penjelasan ini dapat meningkatkan koordinasi dan kesadaran pasien terhadap pengobatan yang teratur.
c. Bantu pasien dalam merencanakan program latihan dan istirahat yang teratur.
Rasional:
Memberikan struktur dan mengurangi kecemasan pada waktu menangani proses penyakit yang kronis kompleks.
d.Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmako terapeutik.
Rasional:
Keuntungan dari terapi obat-obatan tergantung pada ketepatan dosis.
e. Berikan informasi mengenai alat-alat bantu yang mungkin dibutuhkan.
Rasional :
Mengurangi paksaan untuk menggunakan sendi dan memungkinkan individu untuk ikut serta secara lebih nyaman dalam aktifitas yang dibutuhkan atau diinginkan.
f. Jelaskan pada pasien tentang asal mula penyakit
Rasional:
Memberikan pengetahuan pasien sehingga pasien dapat menghindari terjadinya serangan berulang.
f. Kolaborasi dengan sumber- sumber komunitas arthritis.
Rasional : Bantuan dan dukungan dari orang lain untuk meningkatkan pemulihan maksimal.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria dari pada wanita. Pada pria sering mengenai usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa menopause.
Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam kelainan metabolik.
Asam urat adalah produk sisa metabolisme purin. Pada keadaan normal terjadi keseimbangan antara produksi dan ekskresi. Sekitar dua pertiga (2/3) Jumlah yang, diproduksi setiap hari diekskresikan melalui ginjal dan sisanya melalui feses. Serum asam urat normal dipertahankan antara 3,4 – 7,0 mg/dl pada pria dan 2,4 – 6,0 pada wanita, pada level lebih dari 7,0 mg/dl akan terbentuk kristal monosodium urat.
B. Saran
Pada kesempatan ini penulis akan mengemukakan beberapa saran sebagai bahan masukan yang bermanfaat bagi usaha peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang akan datang, diantaranya :
• Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat mengetahui atau mengerti tentang rencana keperawatan pada pasien dengan rheumatoid artritis, pendokumentasian harus jelas dan dapat menjalin hubungan yang baik dengan klien dan keluarga.
• Dalam rangka mengatasi masalah resiko injuri pada klien dengan rheumatoid artritis maka tugas perawat yang utama adalah sering mengobservasi akan kebutuhan klien yang mengalami rheumatoid artritis.
• Untuk perawat diharapkan mampu menciptakan hubungan yang harmonis dengan keluarga sehingga keluarga diharapkan mampu membantu dan memotivasi klien dalam proses penyembuhan.
Terima kasih untuk berbagi informasi , informasi itu sangat informatif dan membantu
BalasHapusterima kasih sudah berbagi infonya
BalasHapusOBAT ASAM URAT,
terima kasih untuk infonya..
BalasHapusinfo yang sangat menarik sekali
BalasHapusinfona sangat bagus dan menarik
BalasHapusterima kasih atas infonya.. ditunggu artikel selanjunya
BalasHapusterima kasih atas informasinya.. ditunggu info selanjutnya
BalasHapusinfo yang sangat menarik
BalasHapusinfonya sangat menarik sekali
BalasHapusinfo yg menarik sekali
BalasHapusterima kasih sudah berbagi inf yg sangat menarik
BalasHapusartikel yang sangat bermanfaat
BalasHapusinfonya sangat bagus dan bermanfaat
BalasHapusThank you very much for sharing information through this article
BalasHapusOBAT BATUK
OBAT SINUSITIS
OBAT KOLESTEROL
OBAT ASMA
OBAT AMBEIEN
Very good idea you've shared here, from here I can be a very valuable new experience. all things that are here will I make the source of reference, thank you friends.
BalasHapusObat Kolesterol Dan Asam Urat Herbal Paling Ampuh
Obat Kolesterol Dari Bahan Tradisional Paling Mujarab
Obat Kolesterol Jahat Alami Herbal Mujarab
Obat Kolesterol Yang Manjur Dan Aman untuk Semua Kalangan
Nice to be visiting your blog again, i was just browsing along and came upon your blog. just wanted to say good blog and this article really helped me.
BalasHapusObat Kolesterol 100% Herbal Aman Tanpa Efek Samping
Obat Kolesterol Tinggi Tanpa Adanya Efek Samping Negatif
Obat Kolesterol Alami Untuk Melawan Kolesterol Jahat
Obat Kolesterol Menahun 100% Dari Herbal Tradisional
waiting for next article, so interesting.
BalasHapusObat Kolesterol Herbal Alami Paling Bagus
Obat Kolesterol Alami Yang Manjur Banyak Dicari
Obat Kolesterol Alternatif Herbal Alami Yang Aman
Obat Kolesterol Tinggi Tanpa Efek Samping
Thank you for the information gan, may be useful for all of us.
BalasHapusGreetings from us:
Links We wish Beneficial For Information About Health.
Obat Herbal Gagal Ginjal Kronik
Cara Mengobati Kanker Payudara Secara Alami dan Aman
Obat Herbal Kanker Darah
Cara Mengobati Penyakit Tbc
Obat Herbal Glaukoma Terampuh
We Wait Further Information gan ....
semoga bermanfaat
BalasHapusCara-Mengobati-luka-Diabetes-Secara-Alami-Cepat-Dan-Aman
Pengobatan-tradisional-luka-diabetes-dengan-cepat
Cara-Mengatasi-Kesemutan-dikaki-tangan-akibat-penyakit-diabetes
Pengobatan-Alami-kista-bartholin-Pada-Wanita-Tanpa-operasi
Good article. thanks
BalasHapusObat-Herbal-Nyeri-Otot-persendian-akibat-rematik-dan-asam-urat-ampuh
Cara-mengobati-Penderita-kista-payudara-dengan-cepat-secara-alami
Pola-Makan-Berlebih-dan-tidak-teratur-memicu-munculnya-penyakit-Diabetes-Melitus
Kami tunggu informasi selanjutnya !!!
Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
BalasHapusVery Nice Information.
BalasHapusAgen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Wakatobi
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Bau Bau
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Makassar Sulawesi Selatan
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Palopo
Thanks for the information. I'm glad to be able to read your article.
BalasHapusAgen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-Indragiri
Thank you very much for the information you have served every day.
BalasHapusCara Mengobati Penyakit Cacingan Secara Alami
Obat Sakit Perut Melilit Pada Orang Dewasa
Obat Herbal Gagal Ginjal Kronik Tanpa Cuci Darah
Cara Mengatasi Kesemutan Pada Kaki Dan Tangan Secara Alami
Suplemen Kesehatan Zinc Tablet Green World
Interesting articles, success continues!
BalasHapusRambut Jagung Bisa Meluruhkan Batu Empedu
Tanaman Obat Herbal Untuk Menyembuhkan Kencing Batu
Obat Darah Tinggi Herbal Terbaik 100% Alami Ampuh
Makanan Penakluk Tekanan Darah Tinggi
4 Tanaman Obat Untuk Menurunkan Tekanan Darah Tinggi
Obat Hepatitis B Herbal Terbaik 100% Alami
We will always wait for other information that you present on this day.
BalasHapusObat Herbal Leukimia Tanpa Cuci Darah
Pengobatan Mencegah Kebutaan Secara Alami
Cara Melindungi Lensa Mata Secara Alami
Cara Alami Mengobati Tulang Keropos
Obat Pengapuran Sendi Alami
The information you share is helpful, if you can fix it again for better. Continued success gan!!
BalasHapusObat Hepatitis B Herbal Terbaik 100% Alami
Pengobatan Tradisional Untuk Hepatitis B Ampuh Dari Daun Sirsak
Obat Kencing Manis Yang Sudah Terbukti Khasiatnya
Bahaya Penyakit Kencing Manis
Penyebab Kencing Manis Dan Cara Pengobatannya
Obat Diabetes Tradisional Paling Ampuh dan Alami
articles that you create are always interesting to watch and this is very useful. always passion and success continue.
BalasHapusObat Gangguan Kepribadian Tradisional
Cara Herbal Menyembuhkan Kanker Endometrium Dengan Cepat
Cara Ampuh Mengobati Gangguan Kepribadian Secara Alami
Cara Ampuh Mengobati Benjolan Di Pundak
Obat Gangguan Makan Tradisional
Good afternoon !! This article you share is interesting but there is still something to be improved a little. Success always gan !!
BalasHapusObat Tuberkulosis Herbal
Obat Batu Empedu Terbaik Ampuh Tanpa Operasi
Obat Asam Lambung Terbaik
Obat Hepatitis B Herbal Terbaik
Good Idea this blog is verry nice, Thanks for information and good Site and The best Author
BalasHapusObat Hernia Anak
Obat Hidrokel Anak
Cara Menyembuhkan Hidrokel
Baja Ringan Tangerang
Penjual Baja Ringan di Tangerang
Mengenali penyebab Jantung bengkak
Puisi AKar Sebuah Negeri
Resep Cake Lapis Enting
60 Kata-Kata Mutiara Gusmus
I hope this holiday could win mind that tomorrow could make the site more interesting.
BalasHapusObat Tradisional Sesak Nafas Yang Aman
Makanan Yang Harus Dihindari Oleh Penderita Kanker Hati
Obat Hepatoma Alami Paling Ampuh
Cara Mengobati Mata Pterygium
Jelly Gamat Emas Kapsul
The spirit of these days because so much knowledge that they got on this day of gratitude .
BalasHapusMengetahui Tanda Atau Gejala Mata Minus
Makanan Sehat Untuk Penderita Penyakit Ginjal
Penyebab Radang Sendi
Obat Herbal Retina Mata Lepas
Obat Sakit Perut Melilit Alami
Thank you very much for today because it has provided a very useful information .
BalasHapusCiri-Ciri Penyakit Paru-Paru Basah
Gejala Kanker Rahim Stadium Awal
Penyebab Nyeri Otot
Khasiat Buah Alpukat Untuk Asam Lambung
Agen Resmi Jelly Gamat QNC Di Kabupaten Banyumas Jawa Tengah
Terima kasih telah berbagi artikel yang menakjubkan ini. Informasi yang anda bagikan bisa bermanfaat sekali untuk kami, Banyak hikmah dan pelajaran yang bisa kami ambil dari artikel yang anda buat ini.
BalasHapusCara Mengobati Kulit Selangkangan Yang Mengelupas Secara Alami
Cara Menghilangkan Benjolan Kecil Di Punggung Tanpa Operasi
Kutil Kemaluan Wanita dan Cara Mengobatinya Secara Alami
Obat Herbal Kram Usus / Kram Perut Paling Mujarab
Obat Gagal Ginjal Kronis Herbal terbaik Tanpa Cuci Darah
thank you for posting. this is really very useful and awaited the next post.
BalasHapusCara Ampuh Mengobati Difteri Dengan Cepat
10 Gejala Difteri Yang Tidak Boleh Disepelekan
5 Bahaya Difteri Pada Anak dan Balita
Cara Mencegah Penularan Penyakit TBC
Good afternoon and welcome back their activities? thank you for this information
BalasHapusMakanan Sehat Untuk Penderita Paru-Paru Basah
Obat Kanker Ovarium Yang Alami
Cara Menurunkan SGOT Dan SGPT Secara Alami
Jelly Gamat Emas Kapsul
Cara Mengobati Pengapuran Tulang Leher
Sites like these I'm looking for
BalasHapusThanks for the information, in tunggua keep the latest news
khasiat daun sirih untuk keputihan
bahaya kista coklat
waspada gejala wasir
Articles that are extraordinary and very useful, keep writing friends, I wait for your graffiti. Greetings.
BalasHapusCara Alami Mengobati Alergi Debu Dengan Cepat
Obat Infeksi Saluran Kemih (ISK) Tradisional
Gejala Infeksi Saluran Kemih Pada Pria dan Wanita
Obat Herbal Trombosit Turun Paling Aman
Penyebab dan Faktor Risiko Infeksi Saluran Kemih
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
manfaat temulawak untuk hepatitis
daun salam untuk sakit pinggang
obat gendang telinga sakit
The latest information we are waiting for lho..semoga what is given can be useful
BalasHapusobat tradisional penyakit kuning
makanan untuk kista ginjal
jus buah penderita hepatitis b
The news you present today is so very useful.
BalasHapusMacam-Macam Luka Diabetes Melitus
Cara Menghilangkan Penyakit Keloid Dengan Bahan Alami
Obat Alami Untuk Mengobati Pneumonia
Obat Alami Mata Bintitan
QNC Jelly Gamat Kapsul
We are always waiting for more information from this article.
BalasHapusPenyebab Migren Sebelah Kanan
Obat Alami Untuk Mengobati Stroke
Walatra Green Coffee
Penyebab Cedera Tulang Belakang
The news you present today is so very useful.
BalasHapusObat Vulvitis Alami
Obat Alami Fibroadenoma
Obat Herbal Kaki Tertusuk
everything will work as it should, keep up the spirit
BalasHapusThank you for our good cooperation, hopefully it can be even better.
BalasHapusBahaya Kista Ginjal